氏名 姓   名 
氏名(フリガナ) セイ   メイ 
連絡先郵便番号   例:8100004(ハイフン無し)
連絡先都道府県
連絡先住所
(勤務先の場合は名称も記入)
連絡先電話番号   例:0921234567(ハイフン無し)
参加区分
賛助会員(企業・団体)名
※賛助会員様は、ご招待券(賛助会員様あたり3名様分)を当日受付にご提出ください。
 4名様からは通常通りお願いします。
※学生の資格で参加される方は、学生証を受付で提示してください。
会員番号
※会員申請中は01、賛助会員は02、非会員は03、 学生は04を入力してください。
研究交流会
自由集会
メールアドレス
確認のためもう一度

メールにて「登録確認書」をお送り致しますので、お間違いないようお願い致します。
※「shokuiku2019@kyushustage.co.jp」からのメールを受信できるようにお願い致します。
なお、メールが届かない場合は迷惑メールなどに振り分けられている場合がございます。
学会参加の際、プリントアウトされましてお持ち下さい。参加費のお支払は当日となります。